Kwestionariusz uczestnika II etapu Olimpiady Matematycznej Gimnazjalistów

Proszę starannie wypełnić formularz. Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.

W przypadku napotkania na trudności techniczne prosimy o kontakt z administratorem kontakt.omg@gmail.com

Podstawowe dane uczestnika

*Imię uczestnika:

*Nazwisko uczestnika:

*Klasa: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dane szkoły

*Województwo: dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Wilno

*Powiat:

*Miasto:

*Szkoła:

Kolejne dane

*Adres e-mail uczestnika:

*Miejsce urodzenia:

*Data urodzenia (rok/miesiąc/dzień): 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

*Imię ojca:

*Imię matki:

Miejsce stałego zamieszkania

*Województwo: dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie Wilno

*Powiat:

*Adres:

*Kod pocztowy:

*Miejscowość (poczta):

Telefon:

Telefon komórkowy:

Dane nauczycieli matematyki

*Nauczyciel uczący w szkole:

Osoba przygotowująca do OMG:

Osoba przygotowująca do OMG:

Osoba przygotowująca do OMG:

Uwagi i życzenia do OMG:

W przypadku napotkania na trudności techniczne prosimy o kontakt z administratorem kontakt.omg@gmail.com